Rešerše norem pro návrh klimatizace operačních sálů

Úvod

Pro zajištění zdraví a ochrany pacienta i chirurgického týmu je velmi důležité, aby byla na operačním sále udržována dobrá kvalita vzduchu. Mezi významné faktory ovlivňující kvalitu vzduchu na operačním sále patří kontrola šíření aerosolů, anestetizačních plynů a dýmu.

Aerosoly jsou pevné i kapalné částice a mikroorganizmy rozptýlené ve vzduchu. Zdroje aerosolů se mohou dostat do operačního sálu z venkovního prostředí v případě neúčinné filtrace nebo z důvodu špatných tlakových poměrů mezi jednotlivými místnostmi. Na operačních sálech je ovšem hlavním zdrojem škodlivin pacient, chirurgický tým a přístroje. Šíření aerosolů na operačním sále lze kontrolovat klimatizačním systémem, tlakovými poměry mezi jednotlivými místnostmi či množstvím přiváděného vzduchu (výměnou vzduchu). Filtry klimatizačního systému slouží jako bariéra a tlakové poměry zajišťují, aby aerosoly ze znečištěných míst nekontaminovaly ostatní čistší prostory. Klimatizační systém výměnou vzduchu ředí koncentrace škodlivin ve vnitřním prostředí. Kontrola zdroje znečištění by měla být vždy prvotním krokem, proto mezi další způsoby kontroly šíření aerosolů patří vhodné oblečení, hygiena, kvalita prováděné práce, atd.

Anestetizační plyny uvolněné v operačním sále jsou škodlivinou. Tyto plyny se do prostoru uvolňují netěsnostmi anesteziologického přístroje a ze vzduchu, který je vydechován pacientem. Některé plyny používané v chirurgii (např. NO₂) jsou vydechovány pacienty i jednu hodinu po ukončení chirurgické operace (Moore, 1997 - publikováno v McCarthy et al. 2000). Během operace se nejvyšší koncentrace plynů nachází u podlahy. Jelikož se osoby na operačním sále pohybují, mohou se tyto plyny smíchat se vzduchem v místnosti a být vdechovány chirurgickým týmem. Koncentrace plynů na operačním sále jsou důležitým parametrem a je třeba je kontrolovat. V opačném případě se může produktivita a kvalita prováděné práce chirurgického týmu snížit a ve středně a dlouhodobém časovém horizontu se mohou u osob vyskytnout i zdravotní problémy. Např. plyn halothane (inhalační anestetikum) je vysoce toxický a může ovlivňovat centrální nervovou soustavu. Koncentrace plynů je na operačním sále kontrolována dostatečnou výměnou vzduchu.

Dým se může do prostoru operačního sálu uvolňovat při práci s laserem nebo s elektrochirurgickou jednotkou. "Výzkumné studie potvrdly, že tento sloup dýmu může obsahovat toxické plyny a výpary, jako např. benzen, kyanovodík, formaldehyd, bioaerosoly, mrtvé a živé buněčné materiály (včetně krevních fragmentů) a viry. Při vysokých koncentracích způsobuje dým podráždění očí a horních cest dýchacích zdravotnického personálu a zhoršuje chirurgovi viditelnost. Dým obsahuje nepříjemné zápachy a byly prokázány jeho mutagenní schopnosti" (NIOSH, 1998). Také další autoři (Hainer a Usatine, 2002 a Clinical notes, 2002) uvádí, že dým vykazuje významné známky životaschopných virů a posoudit riziko pro přenos infekce (tj. tehdy, když je ošetřováno poranění virového původu).

Požadavky na klimatizaci jsou v literatuře popsány: (1) dle norem pro kvalitu vnitřního prostředí v nemocnicích a (2) podle typu prováděné chirurgické operace. Normy stanovují limity pro teplotu, relativní vlhkost, výměnu vzduchu, typ filtrace, tlakové poměry mezi sousedícími prostory a možnost recirkulace vzduchu. Některé z těchto proměnných také souvisí s teplenou pohodou, ale v tomto článku budou diskutovány pouze ty týkající se kvality vnitřního prostředí. Typ chirurgické operace definuje tyto parametry tak, aby byly splněny potřeby pacienta, chirurgického týmu a zároveň byly zajištěny bezpečnostní aspekty z hlediska kontroly šíření infekce. Každý typ operace představuje specifické charakteristiky, které vyžadují odlišný přístup. Tuto fázi je velmi důležité zhodnotit, jelikož normy představují různé požadavky pro pacienta a různé limity, např. pro teplotu a relativní vlhkost. Další bod, který je třeba posoudit jsou normy, jež jsou určeny pro různé typy operací. Tato otázka je relevantní, jelikož některé kategorie pacientů, např. nakažených AIDS významně rozrostly. Teplota vzduchu pro takové pacienty musí být dostatečně nízká, aby bylo zajištěno, že některé organizmy nebudou moci růst. Je rovněž důležité prověřit, jaké normy by měly být uplatněny pro daný typ operací.

V některých situacích by měl být vzduch na operačním sále ultra čistý, např. při ortopedických operacích, traumatologických operacích, při implantacích, popáleninách a v ostatních případech kdy má pacient oslabený imunitní systém. Při septických operacích by měla být na operačním sále zajištěna vysoká kontrola šíření infekce tak, aby byly ochráněny okolní prostory operačního sálu. Typ operace definuje i další parametry, např. počet a typ přístrojů, druh světel, dobu strávenou na operačním sále, oblečení chirurgického týmu a způsob a intenzitu prováděné práce. Klimatizační systém musí rovněž splnit požadavky na tepelnou pohodu operačního týmu i pacienta a zamezit jeho podchlazení (hypotermii).

Metodika

Za účelem prozkoumání požadavků pro vnitřní prostřední na operačním sále byly posouzeny normy, směrnice, akademické články a knihy. Byly studovány oblasti vytápění, větrání a klimatizace, a zdravotnictví (CDC a HICPAC, 2003). Mezi hodnocenými normami byly: evropské (DGKH et al., 2002; CBZ, 2004; VDI, 2004; NFS90:351:2003), brazilské (NBR 7256, 1982 a MS, 2002) a americké (ASHRAE, 2004; ASHRAE,2005; ASHRAE, 2003; ASHRAE, 1999 a AIA, 2001; CDC a HICPAC, 2003). V článku byla provedena analýza podle požadavků doporučených v těchto normách.

Výsledky

Německá norma DGKH et al., 2002 definuje doporučení pro tvorbu technických směrnic pro vytápění, větrání a klimatizaci v nemocnicích. V této normě jsou diskutována doporučení a je ustanovena sada požadavků pro operační sály. Důležitým doporučením je věnování pozornosti škodlivinám ve vzduchu v blízkém okolí operačního stolu a stolku s chirurgickými nástroji, které mohou vyústit v přímou nebo nepřímou kontaminaci místa chirurgického zákroku. Tyto oblasti by měly být od okolního prostředí odděleny stabilním čistým proudem vzduchu, což vede k užití "dynamického principu zabezpečení chráněné oblasti". Je také zmíněno, že by budoucí poznatky ve vývoji oblečení chirurgického týmu (tj. kontrola zdroje) měly umožnit snižování množství přiváděného vzduchu. Vertikální vytěsňovací proud s nízkou turbulencí (počáteční stupeň turbulence méně než 5 %) je považován za vhodný způsob přívodu vzduchu a velmi vhodná by byla aplikace např. "laminárního" vertikálního přívodu vzduchu. Adekvátní ochrana operačního stolu a stolku s chirurgickými nástroji by měla být zajišťována vyústkou o rozměrech 2,8 x 2,8 m. Pro poslední stupeň filtrace jsou doporučeny filtry třídy H14 (účinnost (E) = 99,995 %), zatímco retenční kapacita impaktního filtru může být třídy nižší H10 (E = 85 %) až H13 (E = 99,95 %). Z hlediska tepelné pohody prostředí je důležité zajistit teploty mezi 18 °C až 24 °C (v případě potřeby např. u pediatrických operací až 27 °C) a relativní vlhkost vzduchu by neměla překročit hodnotu 50 %. Dva další doporučené parametry jsou: průtok venkovního vzduchu mezi 800 m³/h a 1200 m³/h (kvůli anestetizačním plynům), a teplota přiváděného vzduchu vždy musí být alespoň o 0,5 K nižší než je teplota okolního prostředí.

Německá a švýcarská směrnice VDI, 2004 je určena pro systémy vytápění, větrání a klimatizaci ve zdravotnických budovách se specifickými nemocniční postupy a aktivitami, kde jsou prováděny chirurgické operace osob. Tato směrnice je určena pro nové i renovované systémy. Obdobně jako v ASHRAE, 2003 směrnice popisuje, ovšem jen stručně, důležitost tří kritérií: tepelná pohoda, prevence infekce, a fungovaní a bezpečnost. Důležitou zvláštností této směrnice, uvedené i v dalších hodnocených knihách, je rozmluva na téma úrovně ochrany potřebné na stolku s chirurgickými nástroji a na operačním stole. Tato pozornost je velmi důležitá zejména při ortopedických, implantačních, popáleninových a kardiovaskulárních operacích a u neurochirurgie, jako rovněž i v dalších případech, kdy je pacientův imunitní systém oslaben. Tato směrnice se vyjadřuje k různým operacím z hlediska požadavků na potřeby zdravotní péče a úrovně rizika. Doporučením je vytvoření několika zón v rámci operačního sálu. V čistší zóně by měl být pacient a stolek s chirurgickými nástroji, zatímco ostatní zóny jsou určeny pro chirurgický tým a personál. Pro operační sály jsou doporučeny následující požadavky: teplota vzduchu 21 °C ± 3,0 K, s možností regulace za účelem optimalizace tepelné pohody chirurgického týmu; minimální požadovaná relativní vlhkost je 30 % a maximální 50 %, u speciálních typů operací a medicínského postupu; minimální rychlost přiváděného proudu vzduchu by měla být 0,20 m/s; a ve stávajících systémech s osazenými koncovými částicovými filtry jsou doporučeny filtry třídy F7 (E = 80 % - 90 %) a F9 (E > 90 %) a H10 (E = 85 %) nebo H11 (E = 95 %).

V Nizozemí byl po mnohaletém výzkumu publikován obsáhlý dokument shrnující jednotlivé požadavky nejen pro klimatizaci na operačních sálech (CBZ, 2004). Jedná se o obecný dokument s informacemi týkající se konstrukčních kritérií pro operační sály. Diskutovány jsou různé detaily včetně typu klimatizačního systému a některé požadavky na kvalitu vzduchu na operačním sále. Je doporučen klimatizační systém s "laminární" zaplavovací vyústkou se třemi různými tvary (obdélník, T-tvar a osmistěn). Díky dynamickým účinkům proudu vzduchu jsou umožněny různé stupně ochrany pacienta a navíc některé z nich umožňují i různé nastavení teploty přiváděného vzduchu. V dokumentu jsou uvedeny následující požadavky: filtr F5 (E = 40 % - 60 %), F7 (E = 80 % - 90 %); F9 (E > 90 %) a H13 (E = 99,95 %); teplota přiváděného vzduchu 21 °C ± 3,0 K. Jelikož je aktivita lidí na operačním sále různá, tento dokument navrhuje teplotu pro jednotlivé členy chirurgického týmu, tj. 18 °C pro chirurga a 22 °C pro anesteziologa. Žádné další informace týkající se jiných požadavků jako jsou např. relativní vlhkost a rychlost vzduchu nejsou v tomto dokumentu uvedeny.

Podle údajů uvedených v Rao, 2004, British Medical Council doporučuje základní požadavky na klimatizační systém operačního sálu. Klimatizační systém by měl být schopen zajistit různé potřeby, včetně snižování koncentrace bakterií generovaných chirurgickým týmem a pacientem vhodnou výměnou vzduchu. Navíc by měl klimatizační systém regulováním teploty, relativní vlhkosti a množstvím přiváděného vzduchu poskytovat komfortní prostředí pro chirurgický tým a pacienta. Ve zprávě jsou definovány příslušné parametry: teplota (23 °C ± 3 K); relativní vlhkost (40 % až 60 %); intenzita větrání 10 h^-1 s celkovou výměnou vzduchu 25 h^-1; HEPA filtrace (E = 99,97 %); a přetlak na operačním sále.

NF S90-351 doporučuje medicínské požadavky v souladu s potřebami každé ze zón (Dorchies, 2005). Běžně jsou operační sály klasifikovány jako úroveň rizika č. 4, což je provázané s cílovou hladinou technické účinnosti. Důležitým detailem je, že riziko není definováno podle typu prováděné chirurgické operace, ale ve smyslu medicínského postupu (délka trvání, komplexita procedur, atd. a pacientův zdravotní stav). Uvažované operace zahrnují traumatologii, oftalmologii, kardiovaskulární chirurgii a neurochirurgii. Některé z kritérií doporučených pro úroveň rizika č. 4 jsou: minimální soustava filtrů - F6 (E = 70 % - 80 %) poté F7 (E = 80 % - 90 %) a H13 (E = 99.95 %) (stropní přívod vzduchu); a jednosměrný proud vzduchu.

Další posuzovanou normou v tomto článku je španělská UNE100713:200, která doporučuje tři stupně filtrace (F6 (E = 70 % - 80 %) poté F9 (E > 95%) a H13 (E = 99.95 %) / H14 (E = 99.995 %) se stropním přívodem vzduchu); dva typy průtoku vzduchu pro třídu 1, A nebo B (typ 1A - jednosměrné proudění a typ 1B - jednosměrné nebo ne-jednosměrné proudění); a 100% přívod venkovního vzduchu. Pro zajištění lepší a snazší údržby obě normy doporučují umístění filtrů do stropních vyústek.

NBR 752 je brazilská norma určená pro úpravu vnitřního prostředí ve zdravotnických zařízeních. Tento dokument představuje různá doporučení a navrhuje doplňující odkazy na literaturu - NBR 6410 a U.S. Federal Standard 209B. Požadavky v této normě jsou prezentovány pro tři typy chirurgických operací. První typ operace vyžaduje velmi nízkou hladinu mikroorganizmů (Třída 1 - např. ortopedie, transplantace a kardiochirurgie). Druhá třída operací požaduje nízkou hladinu mikroorganizmů (septické a aseptické operace - méně než Třída 1) a do Třídy 3 jsou zahrnuty pouze operace císařským řezem. Požadavky pro první třídu operací jsou: teplota 19 °C až 24 °C; relativní vlhkost 45 % až 60 %; minimální průtok venkovního vzduchu (15 m³/(m²/h)); minimální výměna vzduchu (25 h^-1); minimální požadavky na filtraci (G2/F2/A3 - E = 75 % - 84 %, 70 % - 89 %, 99,97 %), doporučené (G2/F2/A3); a přetlak na operačním sále. Pro operace císařským řezem je vyžadována teplota 22 °C až 26 °C, zatímco ostatní požadavky jsou podobné jako u druhé třídy operací. Zvláštností této normy jsou požadavky na tlakové poměry pro septické operace (neutrální tlakový poměr) zatímco vzduch z vyústek v hlavní chodbě a pro odvod vzduchu by měl projít filtrem F1. Dalším doporučením je, že v případě recirkulace vzduchu, by měly být osazeny dva stupně filtrace F3 a A3. Odkazy na tuto normu byly uváděny i v dalších dokumentech Ministerio da Saude, 2002.

ASHRAE, 2004 uvádí čtyři požadavky pro operační sály. Tato norma ovšem neposkytuje více informací o typech chirurgických operací a medicínských postupech. V normě je doporučeno přivádět na operační sál 15 l/s venkovního vzduchu pro každou osobu. Tato hodnota indikuje, že minimální průtoky vzduchu jsou dány také specifickými požadavky. Některé činnosti, při kterých jsou produkovány znečišťující látky, mohou vyžadovat větší množství přiváděného vzduchu. Tato poznámka je velice důležitá, jelikož díky plynům používaným při anestézii a také díky používání dalších přístrojů a substancí během medicínského postupu, představují některé operace větší riziko pro vnitřní prostředí než jiné.

ASHRAE, 2005 (Standard 170) je norma speciálně určená pro větrání zdravotnických zařízení. Jedná se však o draft, který je v prvním veřejném čtení. Požadavky jsou zde vztaženy na oddělení poskytující zdravotní péči pacientům a příbuzné pomocné prostory. Norma může být použita na nové budovy a doplňky a alternace normy na existující budovy. Norma uvádí chemické, fyzikální a biologické znečištění, které může mít vliv na poskytovanou zdravotní péči pacientům, zdravotnický personál a návštěvy. Tento draft klasifikuje chirurgické operace v souladu s typem operace a používaným vybavením do tří skupin: Třída A, Třída B a Třída C. Doporučené minimální účinnosti filtrace klimatizačního systému operačních sálů jsou filtr 8 (E = 40 % - 50 %) a 14 (E = 90 % - 95 %) pro operace třídy B a C, zatímco pro "transplantace velkých orgánů" a ortopedických operací je doporučená filtrace 8 (E = 40 % - 50 %) a 17 (HEPA). Operační sál musí být udržován po celou v přetlaku vzhledem k okolním prostorům. Ostatní požadavky popsané v normě jsou: minimální intenzita větrání 4 h^-1; minimální výměna vzduchu 20 h^-1; pokud je přiváděno 100 % venkovního vzduchu, měl by systém zahrnovat zpětné získávání tepla; relativní vlhkost 30 % - 60 %; a návrhová teplota 20 °C - 23,9 °C (ASHRAE, 2005).

ASHRAE, 2003 je manuál, který by měl pomoci projektantům a uživatelům pochopit každou část spojenou s provozem zařízení, důvod každého požadavku (doporučený a ideální) a finanční výhody některých z rozhodnutí. Dále jsou zde diskutovány důležité druhy prevence šíření mikroorganismů přenášených vzduchem a prediktivní a preventivní metody k zajištění dobré kvality vzduchu na operačním sále, tepelné pohody a bezpečnostních aspektů pro pacienta, personál a návštěvníky. Zmíněny jsou i další body technického rázu, např. energetická účinnost systému vytápění, větrání a klimatizace. V souladu s tímto manuálem jsou pro operační sály doporučeny následující požadavky: přetlak na operačním sále; minimální intenzita větrání 5x za hodinu; nejméně 25 výměn vzduchu za hodinu; relativní vlhkost 30 % - 60 %; a návrhová teplota vzduchu 20 °C - 23 °C. Informace jsou doplněny o: 100 % venkovního vzduchu by mělo být požito pouze tehdy, jestliže je to požadováno zařízením a jedině tehdy, jestliže je použito pro operační sál zpětného získávaní tepla a udržován minimální přetlak 2,5 Pa; v případě rizika výskytu oxidu dusíku je doporučeno využití lokálního odsávání i celkového větrání prostorů. Tyto požadavky byly vybrány z ASHRAE, 2003 a AIA, 2001.

Ve shodě s CDC a HICPAC, 2003 jsou pro operační sály doporučeny následující požadavky: teplota 20 °C - 23 °C; relativní vlhkost 30 % - 60 %; minimální filtrace přiváděného vzduchu s účinností 90 % a pokud jsou předpokládány ortopedické operace je doporučena instalace HEPA filtru; přetlak na operačním sále; minimálně 15 výměn za hodinu s minimální intenzitou větrání 3x za hodinu; recirkulace vzduchu není povolena. Požadavky uváděné v této normě jsou v souladu s AIA, 2001. Tato norma také uvádí doporučení týkající se kontroly šíření infekce např. ponechávat dveře do operačního sálu neustále zavřené s výjimkou průjezdu s vybavením, pacientem, personálem a omezit vstup jen pro nezbytný personál. Dalším detailem, který je zmiňován pouze v této normě je případ pacienta nakaženého tuberkulózou, který potřebuje ambulantní operaci. Pro účely tohoto zvláštního typu operace jsou dány některá doporučení včetně použití speciálního respirátoru schváleného National institute for occupational safety and health bez výdechových ventilů v operačním sále; v případe intubace pacienta na operačním sále není povoleno otevírat dveře, dokud není ze vzduchu odstraněno 99 % znečištění; pokud je podávána anestézie pacientovi s podezřením na nebo prokázanou tuberkulózou je z důvodu zamezení kontaminace anesteziologického zařízení nebo uvolnění bacilu tuberkulózy do okolního prostředí doporučeno umístit bakteriální filtr mezi anesteziologický okruh a pacientovy dýchací cesty; je-li na operačním sále pacient extubován je doporučeno připustit adekvátní dobu na vyvětrání 99 % znečištění přenášeného vzduchem. Jelikož je extubace procedurou vyvolávající kašlání, je u pacientů nakažených tuberkulózou a vyžadující chirurgickou operaci doporučeno pro dodatkové čištění vzduchu dočasně použít přenosný průmyslový HEPA filtr. Pokud je to možné měly by být operace pacientů s tuberkulózou naplánovány na konec dne, aby byl maximalizován čas potřebný na odstranění vzduchem přenášeného znečištění.

Podle Sze et al., 2002, Singapur nemá své vlastní normy pro kvalitu ovzduší v nemocnicích a adaptuje doporučení ASHRAE nebo HTM (Healthy Technical Memorandum, Velká Británie). Požadavky uváděné HTM a v citovaném článku: teplota vzduchu v místnosti 15 °C až 25 °C; relativní vlhkost 40 % - 60 %; a 20 výměn vzduchu za hodinu.

Diskuse

Výsledky zjištěné v citované literatuře, které byly popsané v předchozích odstavcích jsou shrnuty v Tab. 1.

Minimální a maximální doporučené teploty se mezi jednotlivými standardy lišily. Minimální teploty byly 15 °C a 17 °C, zatímco maximální byla 27 °C. Veliký rozdíl mezi normami ztěžuje výběr požadavků, které by bylo možno obecně doporučit pro operační sály a které by zajistily ochranu pacienta a chirurgického týmu. Důležitým detailem ke zvážení je, že nízká teplota může způsobit nebezpečí pro pacienta. Aby bylo zabráněno jeho podchlazení (hypotermie), je třeba zajistit dostatečně vysokou teplotu v okolí operovaného pacienta. Johnston and Hunter, 1984 navrhli, že vhodná teplota v prostředí ležícího pacienta na operačním sále by se měla pohybovat mezi 24 °C a 26 °C, a že teploty pod 21 °C vystavují pacienta riziku podchlazení. Podle Leslie a Sessler, 2003 nicméně už teplota nad 23 °C je chirurgickým týmem běžně netolerovatelná. Na operačním sále je velmi důležité respektovat bezpečnostní rizika pacienta z hlediska zmíněné hypotermie a minimalizovat možnost výskytu pooperační infekce. Přesto je velmi důležité zlepšit teplenou pohodu chirurgického týmu. Johnston a Hunter, 1984, doporučili na operačním sále teplotní rozsah pro personál mezi 20 °C a 22 °C. Naproti tomu Olesen a Bovenzi (odkaz v Mora, R., 2001) doporučuje 23 °C až 24,5 °C pro anesteziologa, 22 °C až 24,5 °C pro sestry a 19 °C pro chirurgy. Teplota pro cirkulující sestru nebyla doporučena, nicméně ta by se měla pohybovat ve stejné zóně jako chirurg.

V literatuře byla zjištěna maximální relativní vlhkost v rozsahu od 30 % do 60 %. Tyto hranice zajišťují zamezení růstu některých mikroorganizmů. Bylo by však také důležité posoudit vliv relativní vlhkosti na tepelnou pohodu a zda-li relativní vlhkost pod 30 % nebude u personálu vyvolávat potíže, tj. např. pocit sucha, podráždění kůže a sliznice jak bylo zjištěno EUR 14449 EN, 1992. Dalším důvodem je možné zvýšení elektrické vodivosti lidí v důsledku nízké relativní vlhkosti, které v případě neuzemněné podlahy může vyústit v elektrický šok.

Mezi ostatními sledovanými parametry byla výměna vzduchu, tlakové poměry a filtrace. Z hlediska minimální požadované výměny vzduchu za hodinu jen některé standardy uvádí doporučení. Ostatní tento důležitý parametr necitují. Minimální výměna vzduchu byla 10 h^-1. Maximální zjištěná výměna vzduchu byla 25 h^-1. Nicméně, uvedená minimální výměna vzduchu (10 h^-1) nebyla blíže specifikovaná vzhledem k typu operace. Pravděpodobně by nebyla dostatečná pro zajištění bezpečnostních kritérií např. při ortopedické operaci. Ve většině norem byl pro operační sály doporučen přetlak vůči okolnímu prostředí. NBR 7256, 1982 doporučuje udržovat na operačním sále přetlak nebo neutrální tlakové poměry pro operace Třídy 2 (břišní chirurgie). Všechny normy klasifikované dle typu operace doporučovaly pro operace Třídy 1 (tj. ortopedické a transplantační) HEPA filtry. Některé normy uvádí použití alespoň dvoustupňové filtrace pro Třídu 2 a 3, ale zároveň doporučují použít HEPA filtr shodně jako pro Třídu 1.

ASHRAE normy byly na rozdíl od všech porovnávaných často používány jako reference. Jedná se o běžnou praxi v některých rozvojových zemích, které nemají vytvořené své vlastní normy pro kvalitu prostředí v nemocnicích. ASHRAE dokumenty jsou používány jako doplňková norma, např. v Brazílii. Německé a švýcarské normy jsou používány jako reference nebo jako doplňková norma v některých evropských zemích, např. v Nizozemí, Francii nebo v České republice. Výhodou použití norem z jiné země je snadný přístup k těmto dokumentům, jež mohou zajistit vhodnou kvalitu prostředí na operačním sále v souladu s danými potřebami. Další výhodou je možnost sledovat vývoj v této oblasti v zahraničí. Na druhou stranu některé normy nemusí dbát zvýšené pozornosti některým specifickým požadavkům a pracovním podmínkám dané operace či operačního sálu.

Závěry

Tento článek shrnuje normy pro klimatizaci operačních sálů některých zemí. Z provedeného porovnání lze říci, že je obtížné zjistit ideální limity jednotlivých požadavků, jelikož různé normy prezentují různé hodnoty. Bylo by zajímavé zhodnotit dané normy a dokumenty v případě, kdyby byly jejich limity nastaveny pouze k zajištění bezpečnostních aspektů pacienta nebo kdyby také adresovaly tepelnou pohodu a spotřebu energie. Normy by měly posuzovat i různé typy operací, protože někteří pacienti vyžadují zvláštní péči.

Pokud jsou používány normy ze zahraničí, je důležité vědět, jakým způsobem by měly být aplikovány a zda-li jsou optimální pro potřeby dané nemocnice. Některé z norem nepodávají všechny údaje, jak bylo ukázáno v Tab. 1. Jedním z parametrů, který je opomíjen je např. rychlost proudění vzduchu, který hraje důležitou roli při vytváření kvalitního vnitřního prostředí a tepelné pohody. Normy jsou běžně revidovány po 10 letech. Vzhledem k vývoji v medicíně, novým přístrojům a chirurgickým postupům, by pravděpodobně měly být normy přehodnoceny každých 5 let a pokud by to bylo třeba, adaptovat nová doporučení a zlepšení.

Přílohy

Tab. 1 Hodnocené normy (PDF, 28 kB)

Literatura

Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). "NBR 7256: Tratamento de Ar em Unidades Médico-assistenciais". Rio de Janeiro, 1982.

American Institute of Architects (AIA). "Guidelines for Design and Construction of Hospitals and Health Care Facilities, Washington, 2001.

American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE). "ASHRAE Handbook - HVAC Applications, C.7", 1999.

American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE). "HVAC Design Manual for Hospitals and Clinics", 2003.

ASHRAE. "Ventilation for Acceptable Indoor air Quality", Atlanta, 2004.

ASHRAE. "Standard 170, Ventilation of Health Care Facilities" - Public Review Draft, 2005.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC and HICPAC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). "Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities", 2003.

Clinical Notes: "Surgical Smoke". Surgin, Inc., (2002), http://www.surgin.com/PDF%20articles/whitepaper_surgin_clearflow.pdf

College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ). "Operatieafdeling", 2004.

Department of Health and Human Services (DHHS), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). "Control of Smoke From Laser/Electric Surgical Procedures. Hazard/Controls Publication No. 96-128, (1998, March 2). No. 96-128, 1998. http://www.cdc.gov/niosh/hc11.html

Dorchies, F. "Nosocomial Infections and Air filtration in Operating Theatre Suites - Application of French Standard NFS90-351:2003. Business Briefing: Hospital Engineering & Facilities Management, 2005.

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) et al. "Guidelines (draft): Designing and Operating Heating, Ventilation and Air-Conditioning in Hospitals. Hyg. Med, 2002.

European Concerted Action (EUR 14449 EN) - Indoor Air Quality & Its Impact on Man. "Guidelines for Ventilation Requirements in Buildings". Report No. 11, 1992.

Hainer, B.L. and Usatine, R.B. "Electrosurgery for the Skin". American Family Physician journal. Vol. 66/No. 7, page 1259, 2002.

Johnston, I.D.A and Hunter, A. R. "The design and utilization of operating theatres". The Royal College of Surgeons of England, 1984.

Lamha Neto, S. "Instalacoes Prediais Ordinarias e Especiais". Ministerio da Saude. 1995.

Leslie, K. and Sessler, D.I. "Perioperative Hypothermia in the high-risk surgical patient". Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Vol.17, n4, pp. 485-498, 2003.

Macintyre, A.J.. "Ventilação Industrial e Kontrole da Poluição", Editora Guanabara, Rio de Janeiro. 1990.

McCarthy J, Luscuere P, Streifel A and Kalliokoski P,. "Indoor Air Quality in Hospitals and Other Health Care Facilities". Workshop 22: IAQ in Hospitals. 2000.

Ministério da Saúde (MS). "Resolução RDC n° 50". Ag?ncia Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília. 2002.

Mora, R. "Assessment of Thermal Comfort During Surgical Operations". ASHRAE Winter Meeting Program (Atlanta, GA, January 27-31). 2001.

Rao, SKM. "Designing Hospital for Better Infection Control". MJAFI 2004; 60 : 63-66, 2004.

Sze, G., Hwa, L.S. and Mathur, A. "Hospital HVAC Design: A Challenge for IAQ, Energy Recovery and System Reliability". Air Conditioning and Refrigeration Journal. 2002.

Verein Deutscher Ingenieure (VDI). "Technische Gebaudeausrustung von Krankenhäusern - Building Services in Hospitals HVAC". 2004.